南昌代孕-南昌代孕网：【继续教育】产后抑郁的

　　目前，仍常用产后抑郁障碍（postpartum depression，PPD）这一概念，多指一个非精神病发作的严重抑郁症，发生于产后12周内，没有精神分裂症、双相情感障碍等精神病史，在产后6个月内易出现。这是一种可致残致死的疾病。长期PPD会引起母亲反复抑郁发作，医疗费用增多，其子女的抑郁风险、性格缺陷和行为问题的风险均增加。

　　PPD的疾病学分类始终存在争议，在美国精神医学学会和WHO中，PPD并非独立诊断条目，而是重性抑郁的一个亚型。Arianna等探究PPD作为独立诊断条目的效度及实际应用价值，认为应将围产期抑郁与其他时段的抑郁鉴别，同时区分怀孕和产后发作，因为所涉及的致病因素均不同，这对研究及临床实践均有重要意义。国际上公认的PPD患病率为10%~15%，平均水平为13%，在中低收入国家的发生率更高，产后抑郁情绪的发生率达50%~80%。在美国，每9个妇女中就有1人经受PPD的困扰，而且2005至2010年，由此带来的经济学负担高达2 105亿美元，平均水平较前上升21.5%。我国报道的患病率为1.1%~52.1%，平均为14.7%，与国际水平基本一致。

　　PPD的影响因素

　　PPD发生的危险因素包括生物、心理和社会等，常见的高危因素有妊娠期或产后的抑郁或焦虑史、个人或家族有情绪障碍史、经历紧张的生活事件、缺乏社会支持等。中危因素包括胎次、非计划怀孕、产科因素、母亲性格特征、婚姻关系。其中，产妇的抑郁症病史占较大权重。大样本的回顾性研究显示，有抑郁症病史的产妇比无病史者发生妊娠期或产后抑郁症的风险高一倍以上。

　　激素水平的变化也与PPD可能相关，包括雌激素、孕酮、甲状腺激素、睾酮、促肾上腺皮质激素释放激素和皮质醇等。产妇在分娩后雌激素的下降速度快和水平较前明显偏低，既影响单胺类递质在下丘脑的回收和单胺氧化酶的活性，又影响多巴胺在中枢神经系统的释放和传递，进而引起产妇情绪和行为的改变。另外，孕激素的急速下降引起5-羟色胺合成和释放减少，γ-氨基丁酸等物质对神经系统的抑制作用增强，易引发产后抑郁情绪甚至PPD。Chen等回顾总结多项研究发现，患有严重抑郁的妊娠期妇女或产妇的清晨皮质醇水平降低，而催乳素和促甲状腺激素水平的变化与围产期情绪障碍之间证据不足。孕产妇合并的疾病状态亦影响产后抑郁情绪或PPD的发生，如孕产妇合并阴道出血增加产后抑郁情绪发生风险至1.42倍，增加PPD发生风险至1.76倍；合并肾或膀胱感染增加产后抑郁情绪发生风险至1.59倍，增加PPD发生风险至1.63倍；合并恶心症状者增加产后抑郁情绪发生风险至1.5倍，增加PPD发生风险至1.8倍；早产增加产后抑郁情绪发生风险至1.54倍，增加PPD发生风险至1.51倍；怀孕期间长期卧床增加产后抑郁情绪发生风险至1.34倍，增加PPD发生风险至1.65倍。另外，妊娠期遭遇车祸、妊娠期高血压、输血也是产后抑郁情绪的危险因素。产科因素中，产妇年龄过小（<20岁）、高龄产妇（≥35岁）、初产、围生期子宫切除术、子宫动脉栓塞术、早产、胎盘早剥、剖宫产、引产和先兆子痫等明显增加产后抑郁风险。

　　妊娠期或产后紧张的生活事件与PPD相关，如婚姻冲突或移民。加拿大的一项分析产后抑郁的研究中发现，非加拿大出生、5年内移民与产后1周内爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）>9分有显著相关性。其他的社会人口学因素中，管理家庭收入的能力、交通便利性等也与PPD相关。日本学者也发现，在产后3至4个月，外籍母亲比本土母亲更易抑郁（平均EPDS评分：7.5比4.2），分析主要与经济环境、配偶的精神支持和家庭支持等相关。台湾的一项针对移民产妇的研究也支持该观点，发现社会支持和产后抑郁症直接的负相关，尤其是产后初期的社会支持，不仅降低PPD的发生风险，而且间接改善社会态度进而降低了PPD发生。流行病学数据显示，妇女在社会弱势的环境往往具有更大的PPD风险。这部分产妇多年龄小、接受高等教育少、单身、失业或无业、社会心理学压力大、合并妊娠期慢性病（如糖尿病和精神系统疾病）和吸烟等因素，均是PPD的独立危险因素。产妇本身的神经质、性格内向、负性认知和处于缺少安全感的接触模式下，更容易出现PPD。PPD还与种族相关，美国的一项研究发现，白人妇女比非洲裔妇女更容易罹患PPD，白人妇女产后工作反而比未就业更容易出现PPD，主要归咎于生活压力等文化背景因素。

　　PPD的临床症状和评估量表

　　PPD的临床核心症状有情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。心理症状包括焦虑、集中注意和注意的能力降低、自我评价和自信降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观、自杀或伤婴的观念或行为、强迫观念和精神病性症状。躯体症状有睡眠障碍、食欲及体质量下降、性欲下降、非特异性的躯体症状等。需要注意的是，很多一般抑郁共有的症状，包括睡眠及体重的改变等，可能无助于产后解读病情，这些症状可出现在大部分围产期女性中，无法反映潜在的精神障碍。

　　据2016年统计，我国产后抑郁评估量表有EPDS、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton's depression scale，HAMD）、抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS），其他量表有医院焦虑抑郁量表、流行病调查中心抑郁量表、贝克抑郁自评量表和产后抑郁筛查量表等。其中EPDS检出率约2.05%~57.90%，SDS检出率为8.00%~63.08%，HAMD检出率为0.22%~39.50%。需要注意的是，以上量表可作为筛查手段，不用于诊断。

　　PPD的预防措施

　　产后抑郁症状比较隐匿，需要家人和医护人员早期和及时识别。我们在了解到PPD危险因素后，应对产前、分娩期和产后各阶段，有针对性地干预和预防。

　　1．产前管理：

　　据估算，50%的产后重性抑郁发作始于产前，可以伴发或不伴发精神病性症状。因此在产前，医务人员应充分了解和采集孕妇的家族史、个人史、有无抑郁或焦虑状态、妊娠并发症，了解产妇个人性格特征和潜在的矛盾。通过产妇学校对产妇、配偶及其他家人进行健康知识宣教，了解分娩过程和新生儿喂养知识，减少对分娩的紧张和产后的不安；帮助配偶等家庭成员更理解和关心孕产妇，树立正确的生育观；帮助产妇结识更多同伴，搭建信息交流平台，相同经历的同伴更容易交流和分享知识和经验，可接受度更高。成立孕妇保健小组，以提供的社会支持可将PPD的发生率降低23%，因此在这一微妙的阶段，应予产妇提供更多的保健和护理服务。

　　另外，营养摄入充足也是PPD的保护因素，如叶酸、维生素B12，钙、铁、硒、锌和多不饱和脂肪酸等。叶酸是合成单胺神经递质的必需底物，如血清素、多巴胺和去甲肾上腺素，叶酸缺乏将增加血浆半胱氨酸的水平，而同型半胱氨酸的水平与抑郁症的严重程度呈正相关。针对中国产妇的最新研究发现，叶酸摄入超过6个月可能是PPD的保护因素（OR=0.76），妊娠中长期补充叶酸可能降低中国女性产后6至12周PPD发生风险。该研究强调了叶酸长期适量使用的重要性。

　　2．分娩期管理：

　　产妇在分娩过程中的不安和恐惧十分常见，建议分娩前再次对孕妇和配偶进行相关健康知识宣教，让产妇充分了解分娩作为一个生理过程，可能出现的不适和应对措施。鼓励自然分娩，增加配偶对产妇的支持。分娩时应全程帮助产妇进食水，以亲切友善的语言支持和指导产妇，缓解孕产妇的焦虑或抑郁情绪，更好配合医护人员完成分娩。如有其他产科手术操作，应及时与产妇和家属沟通，帮助正确认识并树立信心。

　　3．产后管理：

　　近期新闻中不断的杀婴事件令人唏嘘，主要与产后精神病性发作相关。可见产后的管理对PPD的预防尤其重要。出院前应指导产妇和家属正确喂养和护理新生儿，倡导多进行母婴互动，尽快实现角色换。

　　产后初期睡眠多较差，长时间的睡眠障碍和疲劳将影响产妇的身心健康。有研究发现，初产妇在产后48 h内，背景噪音、公用病房、分娩方式、对新生儿的喂养和担心、是否无痛分娩等因素并不会影响产妇总的睡眠时间，但母乳喂养的母亲比人工喂养的睡眠时间长约2.59 h。主要与人工喂养的母亲获得家庭和社会支持不足有关。产妇的睡眠结构和睡眠时间的改善，将降低产后抑郁风险，避免不良的身体、心理和社会结局。对于有产后抑郁情绪的母亲，应积极安慰，保证母亲有充足的睡眠和休息时间，其他人可多帮忙照顾婴儿改善母亲失眠。

　　适当运动也可预防和缓解抑郁情绪。Pritchett等纳入1 734例患者的Meta分析显示，对于存在或不存在抑郁情绪的产妇，产后4至12周的运动干预均可显著降低产后抑郁的不良情绪，包括团体运动、参与者自行选择的运动或共同干预的运动项目。其中参与者选择的干预包括运动咨询和单独运动，对减轻抑郁均有显著效果。团体运动和参与者选择的运动对抑郁症状的缓解没有明显差异。

　　配偶或其他家庭成员的参与也有助于产后抑郁的缓解和预防。来自经历类似问题的其他患者的支持、增强交流和解决问题的能力、纠正不合理的观念等也可以缓解产后抑郁情绪。

　　增加社会支持，改善社会态度有利于降低PPD的风险，包括情感支持、物质支持、信息支持和评价支持等。社会心理干预如密集而专业的产后家访，基于电话的同辈支持和人际心理干预等，可降低PPD风险17%。产后访视一般安排在产后1至10 d内，包括母亲和新生儿的查体，评估产妇的心理状况和家庭环境条件，提供健康教育、卫生指导、母乳喂养技术指导等，增加产妇及其家庭处理问题的能力和自信心。

　　如果是既往抑郁病史且接受过抗抑郁药物成功治疗的患者，产后可以使用以前所用的抗抑郁药物进行预防。关于母乳喂养问题，需要进行个体化风险与获益评估，目前暂无相关研究推荐抗抑郁药物在新生儿中的安全剂量。已有的临床经验中，舍曲林和帕罗西汀对哺乳相对安全，但无远期观察。如果是PPD风险高且既往抗抑郁药治疗不成功的患者，建议应用人际心理治疗或心理社会干预以预防。

　　经颅直流电刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）是治疗PPD的一种非侵袭性技术，利用微弱的电流调节大脑神经细胞活动，改善抑郁症状，其优势在于不影响其他脑区，不引起心率、血压等变化。已有报道tDCS治疗孕期精神障碍患者，无需辅助用药，对孕妇和胎儿无明显不良影响且效果佳。

　　PPD患病率高，对产妇和家庭影响大，应早期了解和识别PPD的各项危险因素，有针对性地进行咨询和宣教。不仅是产科医生，还有基层卫生工作者和产妇配偶等家人均需引起重视。在产前、分娩期和产后管理中加强PPD的预防，增加社会和家庭支持，增加产妇对知识技能的掌握，保持自信，全方面降低PPD发生风险。